Pobierz >> deklarację w formacie pdf z Plikowni.

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Ja niżej podpisany (a) …………………………………………………………………………………

( imiona i nazwisko)

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Zrzeszenia Inżynierów i Techników Sanitarnych.

Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Stowarzyszenia. Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia i sumiennego wypełniania uchwał władz, a nadto strzec godności członka Polskiego Zrzeszenia Inżynierów i Techników Sanitarnych.

Białystok, dn. ………………………                                             ………………………………..

( własnoręczny podpis)

Dane osobowe:

1. Nazwisko i imiona ………………………………………………………………………………..

2. Imię ojca …………………………………………………………………………………………..

3. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………….….

4. Miejsce zamieszkania, kod ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………. tel.………………………………….…..

5. PESEL  /…/…/…/…/…/…/…/…/…/…/…/

6. Stopień ( zawodowy, naukowy) …...................................................................................................

7. Miejsce pracy ……………………………………………………………………………………...

8. Inne dane nieokreślone w deklaracji, a dotyczące działalności zawodowej …………………………………………………………………………………………………….………………………………………

………………………………………………….…………………………………………………………………………………………

Wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych zawartych w mojej deklaracji  dla potrzeb ewidencji członków (zgodnie z ustawą z dn. 28.08.97 o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926).

………………………………………………

( data i podpis składającego dane osobowe)

Rekomendacja członków wprowadzających

………………………………..

( podpis Prezesa O/B PZITS)